公共租赁住房保障申请及家庭状况申报表（2020年版）——样表

注意：

  1.此表为样表，请申请人根据家庭实际情况填写；

  2.此表红色部分为申请人填写内容，实际填写时必须用黑色签字笔或黑色钢笔填写，其他颜色的笔或圆珠笔等填写无效；

   3.本表中所有填写过姓名和打过勾的地方须由申请人按捺手印。

 

授权与声明

 

一、我是   张三  ，身份证号码：   ******************    ，具有完全民事能力，是我们全家共同推荐的公共租赁住房保障的申请人，此次申报的申请、授权、委托以及声明行为均代表我们全家人的共同意愿和决定。我承诺以下申请保障人员签字、捺印均是其本人真实行为。如有不实，我愿承担相关法律责任。

二、我们同意并授权住房保障机构和家庭经济状况核对机构，在申请、轮候及保障期间向有关单位（包括但不限于银行、国土、人社、工商、税务、公安、民政、公积金等）和个人查询、核对本次申请的保障人员及相关关系人的信息资料；同意并授权拥有本次申请保障人员上述信息和资料的单位或个人，向住房保障机构和家庭经济状况核对机构提供上述信息和资料。

三、我们自愿服从住房保障机构和家庭经济状况核对机构工作人员的管理，自愿接受并配合工作人员进行家庭住房、收入和财产等有关信息核查，包括入户调查，如实提供情况。

四、如果我们在得到公共租赁住房保障期间，若家庭收入、资产（房屋产权、金融性财产、购置汽车等）、工商注册、婚姻状况等情况发生变化的，我们将主动向住房保障机构申报、备案，并接自觉接受管理和对我们相关信息的核定。

五、以上是我们自愿作出授权及声明，愿自觉信守、忠实履行并承担相应的法律责任。

六、我们承诺本表填写的内容及所提交资料均真实、有效、合法。如有虚报、漏报、瞒报，视为本人自愿放弃保障资格，将无条件接受取消申请及保障资格的处理，一年内不再申请公共租赁住房保障，并接受新闻媒体曝光；若已享受金华市区公共租赁住房保障的，同意退回公共租赁住房、退还已领取的租赁补贴，五年内不再申请公共租赁住房保障，同意按市区公共租赁住房政策和规定处理。同意纳入诚信系统黑名单。

 

申请纳入保障全体人员签字捺印

（夫妻及有监护权的未成年子女必填）

序号	姓名 （签名捺印）	性别	与主申请 人关系	身份证号码
1	张三	男	本人	******************
2	李四	女	妻子	******************
3	张五	男	儿子	******************
4
5

公共租赁住房保障申请及家庭状况申报

申请保障方式

【   】实物配租        【 √ 】租赁补贴

主申请人户籍地

浙江 省  金华 市  城中 街道（镇、乡） 八咏楼 社区（村）

主申请人婚姻状况

【   】一直未婚       【√】已婚       【   】离异       【   】丧偶

其他申请 人员情况

姓名

婚姻 状况

户籍所在地

李四

已婚

与主申请人【    】相同             【 √ 】不同，地址：   白龙桥镇临江村

张五

未婚

与主申请人【 √ 】相同   【    】不同，地址：

与主申请人【    】相同   【    】不同，地址：

与主申请人【    】相同   【    】不同，地址：

与主申请人【    】相同   【    】不同，地址：

丧偶人员 情况

姓名

对方姓名

丧偶时间

对方身份证号码

张三

王六

**年**月**日

******************

离异人员 情况

姓名

对方姓名

离异 时间

对方身份证号码

是否有未成年子女

李四

赵七

**年**月**日

******************

【   】无 【 √】有，监护权归  对方

【   】无 【   】有，监护权归

【   】无 【   】有，监护权归

申请保障人员中是否有下列情况(可多选，无则不填)

【   】烈士遗属         【   】军人军属       【   】退役军人       【   】优抚对象              【   】见义勇为人员     【   】劳动模范       【   】公交服务       【   】环卫 【   】医护人员         【   】交通协管       【   】消防           【   】教师                  【   】社区就业援助     【   】治安联防       【   】低保           【   】低保边缘 【   】家庭医疗支出自费部分占家庭收入20%以上 【√ 】三级以上(含)残疾人员或多重残疾人员，残疾类型      智力三级

申请家庭财产信息申报（请仔细阅读并在对应【    】内打“√”，可多选）

申请保障人员住房情况(含死亡配偶及三年内离异对象)

指在金华婺城区（包括开发区）、金东区范围内的住宅、商业用房、仓库等房产情况 【    】从未有过房产； 【 √ 】曾经有过房产，因出售、拆迁等已注销； 【    】目前名下有房产。

申请保障人员宅基地情况(含死亡配偶及三年内离异对象)

指在金华婺城区（包括开发区）、金东区范围内批建的宅基地 【 √ 】从未有过宅基地； 【    】曾经有过宅基地，因出售、拆迁等已注销； 【    】目前名下有宅基地。

申请保障人员车辆情况

【    】名下从未有过汽车； 【    】名下曾有汽车现已注销，共         辆； 【 √ 】目前名下有汽车，共  1  辆，车辆价值  10  万元。

申请保障人员工商注册情况

【 √ 】名下从未有过工商注册； 【    】名下曾有工商注册现已注销，名称                         ； 【    】目前名下有工商注册，共      家，工商注册名称                                                                               。

申请保障人员是否享受过其他保障政策情况

【 √ 】从未享受过保障政策；

【   】享受保障政策（含在外地享受）

【   】经济适用房        【   】人才购房补贴

公租房/廉租房保障 【   】正在享受        【   】已经退出

人才租赁住房补贴  【   】正在享受        【   】已经退出

申请保障人员收入申报

姓名

就业情况(在职/退休/自由职业/失业)

月收入 （元）

公积金情况

社保缴纳/发放情况

是否缴纳

缴纳地

是否缴纳/发放

缴纳/发放地

张三

在职

3000

是

金华

是

金华

李四

退休

2000

否

是

宁波

张五

学生

申请纳入保障所有人员个人所得税缴纳情况

【 √ 】均无个人所得税缴纳； 【    】缴纳个人所得税，缴纳人姓名：             ，缴纳金额                    元。

其他需要申报的 情况

无。 我们对公共租赁住房保障相关政策已经充分理解，并承诺我们及相关关系人名下房产、收入、其他财产等均无不符合公共租赁住房保障条件情况，如有虚报、漏报、瞒报，所有责任由我们承担。

 

注     意

申请公共租赁住房保障家庭保障资格一经核准，须在《公共租赁住房保障资格确认告知书》邮寄送达后一个月内办理以下事项，逾期视为放弃保障：

1、选择租赁补贴保障家庭，前往办事大厅签订租赁补贴保障合同，租赁补贴按合同约定发放。

2、选择实物配租保障家庭，因保障房源不足，进入实物配租轮候，轮候期间可以选择：

（1）以租赁补贴形式保障，同上述第1条办理。待有房源推出时再按分配方案进行分配。

（2）不选择租赁补贴形式保障，需做出轮候期间放弃租赁补贴声明，轮候期限为自保障资格核准之日起一年，到期后重新向我单位提出保障资格申请。

 

请确认：邮件寄送地址：   浙江省金华市**街道**路**号**小区**幢**单元**室      ，联系电话：    ***********      。一旦联系地址或联系方式发生变化，申请人应书面通知市住房保障中心。

市住房保障中心将《保障资格确认告知书》或《不符合告知单》以及其他市住房保障中心认为应该告知申请人的相关文书，以特快专递方式寄送到上述地址，或向申请人所留的手机号码发送短信。通过上述手段发送的各类文书，无论申请人是否签收，均视为已经送达。如上述地址、联系方式无法送达，并由此产生的后果，由申请人承担。

申请人（确认人）： 张三

** 年 ** 月 ** 日